Toezine

Wekelijkse verdieping voor professionals in toezicht, handhaving en inspectie

Bezig met laden...
Het kanon en de mug

Het kanon en de mug

Een toezichthouder die met autoriteit opereert, kan ‘schieten met een kanon op een mug’ helpen voorkomen. Dat stelt emeritus hoogleraar Ko de Ridder in een essay over de risico-regel-reflex. Het goede nieuws: van die reflex merken we nog weinig.

Wat hebben legionellabestrijding in Bovenkarspel en de brand bij Chemiepack in Moerdijk met elkaar gemeen? Het zijn voorvallen waarbij sprake lijkt van de risico-regel-reflex: de neiging om uitvoerige, ingrijpende overheidsmaatregelen te nemen na een veiligheidsincident. Die maatregelen kunnen disproportioneel zijn en zelfs averechts werken. In Regulering, toezicht en de risico-regel-reflex geven Ko de Ridder en Sanne Reinders van de Rijksuniversiteit Groningen antwoord op de vraag hoe toezicht kan bijdragen aan het ontstaan en versterken – of juist dempen – van overreacties op veiligheidsrisico’s.

Regulering, toezicht en de risico-regel-reflex.
Een bestuurskundig essay in het kader van het programma Risico’s en verantwoordelijkheden.
Uitgave: Rijksuniversiteit Groningen

Waarom een onderzoek naar risico-regel-reflexen?

“Er bestond een hypothese dat toezichthouders een bron van maatschappelijke onrust kunnen zijn door publiekelijk te constateren dat er iets is misgegaan. Tegelijkertijd wordt gedacht dat politici en bestuurders het instrument toezicht van stal halen, omdat ze na een incident de teugels willen aanhalen. Dat was bijvoorbeeld het geval bij de legionellabesmetting in Bovenkarspel in 1999. Politici zetten daarna de Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit aan het werk om elke mogelijke plek waar de bacterie zich zou kunnen schuilhouden te (laten) inspecteren. Het was al snel duidelijk dat het ging om een onevenredige inzet van mensen en middelen. Dat soort overshooting wil je voorkomen.”

Wat zijn de opvallendste uitkomsten van het onderzoek?

“Er zit een ideologische component aan de discussie over de risico-regel-reflex. Vooral in Engeland was dat al duidelijk: daar was deze manier van denken ingebed in het algemene streven van de regering naar vermindering van administratieve lasten. De theorie was: de administratieve lasten zijn te hoog omdat we te veel regels maken om kleine risico’s te beheersen. Als je zo naar de werkelijkheid kijkt, zie je er al snel voorbeelden van.
En als zaken waarbij sprake zou zijn van de risico-regel-reflex, heel nauwkeurig worden onderzocht, is het lastig om überhaupt een onbewuste, automatische reactie te ontdekken. Neem de lekkages bij het bedrijf Odfjell in de Botlek in 2011. Daar leidde de commotie over de lekkages in de lokale en regionale pers tot Kamervragen. Alle vragen kwamen van de oppositie en hadden de mediaberichtgeving als enige bron. Ondanks druk uit de Kamer was de reactie van het kabinet evenwichtig.
In reguleringsprocessen zie je dan ook veel minder vaak dan je zou verwachten het patroon van grote ingrepen na kleine of geïsoleerde incidenten. Veel regulering gaat volgens het proces dat Lindblom muddling through noemde: stapje voor stapje. Denk aan de regulering van het Nederlandse verzekeringswezen. Die is opgericht in 1923. Als je wilt begrijpen hoe De Nederlandsche Bank nu toezicht houdt op verzekeringsbedrijven, dan is dat te zien als uitkomst van ervaringskennis die over een periode van 100 jaar is opgebouwd. Dat is typisch een voorbeeld van een proces waarin wetgever en toezichthouder steeds kleine stapjes vooruit doen – en ook regelmatig correcties doorvoeren. Zo heeft een groot deel van onze huidige regulering een flinke geschiedenis; regelgeving komt niet zomaar uit de lucht vallen na een enkel incident. We hebben geen bewijs gevonden dat toezichthouders zich regelmatig laten gebruiken om een incident aan te dikken, zodat er meer maatregelen worden genomen dan rationeel noodzakelijk is.”

Wat zijn de belangrijkste lessen uit deze publicatie voor toezichthouders?

“De risico-regel-reflex is een mooie frase, het bekt lekker, en er is meteen een schuldige aan te wijzen. Maar veel interessanter is: wat zijn precies de mechanismen die spelen na een incident?
Er zijn voorzieningen te bedenken om te voorkomen dat na een veiligheidsincident disproportionele maatregelen worden genomen. De belangrijkste is dat de toezichthouder een autoriteit is, die het toezichtdomein beheerst en weet welke problemen er spelen. Als je als toezichthouder geconfronteerd wordt met een incident en je weet niet precies wat er in het toezichtdomein aan de hand is, dan loop je meteen achter in de mogelijke hetze van pers. Maar als je kunt zeggen wat er al op het terrein onderzocht is, kan je aangeven dat een herhaling van een incident niet zo snel zal optreden – of dat er sprake is van nieuw fenomeen dat beheersbaar is.
Mijn boodschap aan toezichthouders is daarom: wees een autoriteit, zowel in de richting van de samenleving als binnen het toezichtdomein. Recent verscheen het rapport van de commissie die onderzoek deed naar de zaak van de huisarts in Tuitjenhorn die in 2013 zelfmoord pleegde na een omstreden euthanasie. De Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) gaf op basis van een melding van het AMC de huisarts het bevel met zijn praktijk te stoppen. De huisartsengemeenschap heeft het optreden van de IGZ met veel wantrouwen ontvangen. De commissie signaleerde, dat de IGZ eigenlijk geen relatie heeft met het toezichtsdomein van huisartsen. Dat verklaart dat zo’n ingrijpende maatregel niet in goed vertrouwen is geaccepteerd. Een toezichthouder die wil dat een maatregel het gewenste effect sorteert, moet investeren in de relatie met onder toezicht gestelden.”