Toezine

Wekelijkse verdieping voor professionals in toezicht, handhaving en inspectie

Bezig met laden...
Onderzoek naar calamiteiten biedt basis voor verbetering

Onderzoek naar calamiteiten biedt basis voor verbetering

De vijf rijksinspecties die samenwerken op het gebied van jeugdzorg en het sociaal domein nemen ernstige calamiteiten extra onder de loep. De geleerde lessen zijn van belang voor toezichtprofessionals in allerlei domeinen.

Van calamiteiten kun je leren. In 2013 brachten vijf samenwerkende inspecties dan ook de publicatie Leren van Calamiteiten 1 uit. Nu is er een vervolg. Elf calamiteiten waarbij een kind of jongvolwassene een onnatuurlijke dood vond of ernstig werd mis­handeld, zijn nader onderzocht.
“Calamiteiten bieden veel aanknopingspunten voor verbetering”, vertelt programmadirecteur Esther Deursen van Samenwerkend Toezicht Jeugd/Toezicht Sociaal Domein (STJ/TSD). “Het is makkelijk om aan te geven wat er fout ging, maar moeilijker om er daadwerkelijk lessen uit te trekken. Toch willen we dat dat gebeurt – en ook dat meer partijen ervan leren dan alleen de betrokken organisaties.”

Systeemfouten

De fouten en misverstanden die aan een calamiteit voorafgaan, zijn soms lokaal bepaald. Vaker zijn het echter systeemfouten. Dat betekent dat gemeenten en organisaties in heel Nederland daarvan kunnen leren. De inspecties hebben drie rode draden ontdekt in de elf onderzochte calamiteiten. Daar zijn aanbevelingen voor bestuurders en professio­nals aan gekoppeld:

  • volwassenproblematiek is kindproblematiek.
    Heb oog voor alle gezinsleden;

  • opschalen en afschalen.
    Vrijwillige zorg is geen vrijblijvende zorg als het gaat om de veiligheid van jeugdigen. Schaal daarom op tijd op, maar let ook op mogelijkheden om de zorgintensiteit juist te verminderen.

  • chronische problematiek.
    Wees je ervan bewust dat kwetsbare gezinnen vaak blijvend hulp nodig hebben. Overschat zelf­redzaamheid dus niet.

Meer werk

“Op papier is het (jeugd)zorgbeleid vaak heel goed uitgewerkt”, meent projectleider Helen Heskes. “Dankzij de decentralisaties, waardoor gemeenten verantwoordelijk zijn geworden voor (onder andere) jeugdzorg, is er lokaal veel aandacht besteed aan goed beleid. Vooral het integraal werken is echt een verbetering. Alleen in de uitvoering gaat het nog weleens mis. We zien een gat tussen het beleid dat bij gemeenten vastligt in protocollen en convenanten en de uitvoering door professionals in het veld.”

Esther Deursen

Het verschil tussen beleid en uitvoering komt volgens Heskes en Deursen door het feit dat gemeenten als gevolg van de decentralisaties meer taken hebben gekregen. “Professionals hebben daardoor bijvoorbeeld meer tijd nodig om complexe gezinnen de juiste hulp te bieden”, legt Heskes uit. “Zij moeten die tijd en ruimte wel eisen van de baas. Alleen dan kunnen zij alle taken op zich nemen.”
Ook de samenwerking is complexer geworden door de decentralisaties. “Het integraal werken is een hele goede ontwikkeling, maar soms nog wel lastig. Veel verschillende professionals van verschillende domeinen en organisaties werken met elkaar samen”, vertelt Deursen. “Zij hebben hun werkwijzen en onderlinge verwachtingen echter nog onvol­doende met elkaar doorgesproken.”

Calamiteitenonderzoek

Terugkijken op incidenten is volgens de inspecties geen optie, maar een must. Deursen: “Je moet niet wachten op calamiteiten. Juist door cases regelmatig te evalueren, herken je patronen en kun je zaken de volgende keer anders aanpakken.”
“Juist door te evalueren, herken je patronen en kun je zaken de volgende keer anders aanpakken.”
Bestuurders zijn volgens de STJ/TSD nu meer dan vóór de decentralisaties geïnteresseerd in het onderzoek naar een calamiteit in hun gemeente. Heskes: “De leergierigheid is enorm toegenomen, zowel bij professionals als bestuurders. Bestuurders willen precies weten hoe het zit. Ze zijn beter aanspreekbaar dan voorheen en voelen zich echt mede verantwoordelijk.”

Helen Heskes

De vijf samenwerkende inspecties hebben al in verschillende gemeenten, zoals Amsterdam, Rotterdam en Zoetermeer, op uitnodiging van de gemeenteraad verslag gedaan van een calamiteit. Heskes: “Wij leggen de vinger op de zere plek; dat is niet fijn, maar wel zeer leerzaam. Alleen daardoor kun je zien waar het niet goed gaat.”
Het effect van calamiteitentoezicht is gelaagd, signaleert Heskes. Soms gaan de aanbevelingen over de lokale situatie, soms over landelijke zaken. “Soms zien we dat landelijk verbetering mogelijk is in hoe zaken geregeld zijn, op het niveau van stelsels of systemen. En soms benoemen we juist hoe het in die gemeente beter kan. We betrekken altijd de lokale context. Daar word je als gemeente echt wijzer van.”

Gevolgen van rapport

In juni heeft STJ/TSD een congres georganiseerd rondom het nieuwe calamiteitenrapport. Hier pleitte de Amsterdamse burgemeester Van der Laan zelfs voor een paradigmawisseling: in plaats van zeker weten dat een situatie onveilig is voor een kind, moet je zeker weten dat het veilig is. Is daar twijfel over? Dan moet je dus direct handelen.
“Elke situatie die je tegenkomt, beïnvloedt het toezicht.”
Passen de inspecties hun toezicht ook aan op de resultaten van hun calamiteitenonderzoek? “We passen onze toezichtkaders regelmatig aan door onze ervaringen”, beaamt Heskes. “Maar dat komt niet alleen door de calamiteiten­onderzoeken. Elke situatie die je tegenkomt beïnvloedt het toezicht.”
Soms leiden calamiteitenonderzoeken tot thematisch toezicht, vult Deursen aan. “Zo houden we nu extra toezicht op de veiligheid van kinderen die uit de vrouwenopvang komen. We raakten hun moeders vaak kwijt als ze de opvang verlieten, terwijl die kinderen erg kwetsbaar zijn. Daar gaan we nu speciaal op letten.”

Over Samenwerkend Toezicht Jeugd/Toezicht Sociaal Domein

In 2012 is het toezicht dat betrekking heeft op (de zorg voor) jongeren onder één noemer gebracht in Samenwerkend Toezicht Jeugd (STJ). Sinds 2015 worden de inspecties breder getrokken: in de onderzoeken staan naast jeugdigen ook kwetsbare burgers centraal. Daarop is ook de naam aangepast: Samenwerkend Toezicht Jeugd/Toezicht Sociaal Domein (STJ/TSD).

De vijf inspecties die binnen STJ/TSD samenwerken, zijn:

  • de Inspectie voor de Gezondheidszorg

  • de Inspectie van het Onderwijs

  • de Inspectie Jeugdzorg

  • de Inspectie Veiligheid en Justitie

  • de Inspectie Sociale Zaken en Werkgelegenheid

De samenwerkende inspecties houden toezicht op de kwaliteit van de diensten die organisaties in de jeugdzorg en maatschappelijke hulp­verlening uitvoeren (via sectoraal toezicht). Maar de inspecties kijken ook naar de kwaliteit van de samenwerking tussen deze spelers (via samenwerkend toezicht).