Brand in een gevangenis, een uitgeprocedeerde asielzoeker die zichzelf van het leven berooft, de coronacrisis. Hoe gaan uitvoeringsorganisaties in de keten van Justitie en Veiligheid om met crises en ingrijpende incidenten? De Inspectie Justitie en Veiligheid (JenV) analyseerde de veerkracht van deze organisaties.
Hoe veerkrachtig zijn de uitvoeringsorganisaties in de JenV-keten, zoals de politie, gevangenissen en forensische klinieken? De inspectie onderzoekt het met de onderzoekreeks Bij nadere inspectie. “Iedereen kan zich bij de termen veerkracht en weerbaarheid wel wat voorstellen”, vertelt methodoloog en projectleider Constant Hijzen. “Het is het vermogen om in te veren in zware tijden, en daarna ook weer uit te veren.”
“Veerkrachtige en weerbare organisaties zijn robuust.”
Het maatschappelijk belang van veerkrachtige en weerbare organisaties is groot, benadrukt inspecteur-generaal Henk Korvinus. Burgers moeten erop kunnen vertrouwen dat de ketens, netwerken en organisaties waarop de inspectie toezicht houdt, niet stilvallen bij crises, ingrijpende incidenten of andere verstoringen. “Dus maakt het vergroten van veerkracht en weerbaarheid ook deel uit van het meerjarenplan van de Inspectie JenV.”
Signalen herkennen
Meer dan vijftig inspectierapporten namen Hijzen en twee mede-onderzoekers onder de loep. Ze keken naar het handelen van uitvoeringsorganisaties voor, tijdens en na crises, heftige incidenten en rampenbestrijding. Voor en tijdens zo’n gebeurtenis lag de nadruk op middelen, financiën, relaties en werkwijze; achteraf op evalueren, leren en eventuele aanpassingen.
De onderzoekers kwamen goede voorbeelden van veerkracht en weerbaarheid tegen in de hele keten. Voldoende, adequaat, geoefend en opgeleid personeel bijvoorbeeld of een goede samenwerking. Het inschakelen van hulp als dat nodig is, bijvoorbeeld van een nabijgelegen veiligheidsregio. Of improvisatievermogen. Zo koos een uitvoeringsorganisatie voor een opschaling die tot dat moment nog niet bestond. En vooral bij rampenbestrijding en crisisbeheersing wordt structureel geëvalueerd.
Over de veerkracht en weerbaarheid van de keten zijn er wél zorgen:
- Kwantitatieve en kwalitatieve personeelsproblemen
De ketens kampen op verschillende terreinen met personeelstekorten. Vaak speelt dat ook al wat langer. Dat betekent allereerst dat er onvoldoende personeel beschikbaar is om crises te signaleren en te bestrijden. Bovendien gaat er door werving en externe inhuur ook veel expertise, kennis en ervaring van medewerkers verloren. En dat zijn nu juist cruciale hulpbronnen voor veerkrachtige ketens.
- De kwaliteit van informatie
De onderzoekers constateerden veel problemen met het inwinnen, registreren, verwerken, analyseren en delen van informatie. Soms worden niet de juiste bronnen geraadpleegd, andere keren maken gebrekkige communicatie- en informatievoorzieningen het moeilijk om informatie goed te registreren en te raadplegen. Ook is meldkamer-, locatie- of telefonieapparatuur sterk verouderd, sluiten systemen niet goed op elkaar aan of zijn systemen simpelweg gevoelig voor fouten en storingen. Soms leidt tijdgebrek tot gebrekkige informatieverzameling en -registratie door medewerkers. Ook doen informatiesystemen wel eens iets wat niet de bedoeling is, zoals een vinkje zetten waar dat niet hoort. Dat gebeurde bij de Russische activist Alexander Dolmatov. Hij vroeg asiel aan in Nederland en kreeg per ongeluk – zonder tussenkomst of inhoudelijke beoordeling van een medewerker – het vinkje ‘verwijderbaar’. Dat betekent dat hij uitgezet mocht worden. Het resultaat van gebrekkige informatie is dat vooraf en tijdens crises een correct, volledig en actueel beeld ontbreekt.
- De samenwerking binnen de ketens laat nog veel ruimte voor verbetering
Het komt vaak voor dat ketenpartners het nalaten om hun samenwerking duidelijk vorm te geven en goed uit te werken. Een gemeenschappelijk plan ontbreekt of – en dat wreekt zich tijdens crises – is niet adequaat vormgegeven. Ook ziet de inspectie dat samenwerkingsplannen er op papier goed uitzien, maar dat ketenpartners hun afspraken regelmatig niet nakomen. Dat doet afbreuk aan hun gemeenschappelijk optreden tijdens crises en vermindert veerkracht en weerbaarheid.
- Er wordt weinig diepgravend en structureel geleerd
Crisisbeheersings- en rampenbestrijdingsketens evalueren wel veel, maar pijnpunten en dieperliggende problemen komen zelden aan bod. Ook leiden de inzichten zelden tot veranderingen. Daarmee ontbreekt een belangrijk element van veerkracht en weerbaarheid: de mogelijkheid tot aanpassing van de factoren voorafgaand en tijdens crises.
Acuut of patroon?
“Als je naar de bestaande literatuur over veerkracht kijkt, gaat die over crisismanagement”, zegt Hijzen. “Bijvoorbeeld tijdens en na orkaan Katrina. Dat is een voorbeeld van een gebeurtenis die je overvalt. Wij zagen in onze analyse dat er in aanloop naar een crisis of incident in de JenV-keten vaak al wél signalen waren, maar die werden niet als zodanig herkend. Dan is een belangrijke vraag achteraf: waarom heb je die signalen niet opgepikt?”
“Dan lijkt het alsof een incident je overkomt – dat het acuut is – maar is er wel degelijk een aanloop.”
Korvinus noemt het personeelstekort bij forensische klinieken als voorbeeld. “Door capaciteitsproblemen is er minder zicht op de forensische patiënten van de penitentiaire inrichting. Terwijl dit nodig is om hun gedrag te kunnen duiden en signalen op te pikken. Dat maakt het lastiger om in te schatten of bepaalde gedetineerden samen een risico vormen. Als er dan een escalatie tussen gedetineerden volgt, lijkt het lijkt het alsof een incident je overkomt, dat het acuut is, maar is er wel degelijk een aanloop. Kwantiteit – het aantal medewerkers – beïnvloedt hier direct de kwaliteit van het werk. Medewerkers zien een heftige gebeurtenis minder goed aankomen en kunnen er lastiger van leren.”
Leren van elkaar
Hijzen en Korvinus hopen dat Bij nadere inspectie een aftrap is voor het vergroten van veerkracht en weerbaarheid in de JenV-keten. Het onderzoek legde structurele problemen bloot. “Gebeurtenissen die eerder als incident werden gezien, blijken dat niet te zijn. Daar kunnen organisaties nu intern meer op sturen”, zegt Korvinus. “En het onderzoek geeft uitvoeringsorganisaties ook een stem naar beleidsmakers. Ze kunnen hun zorgen over bijvoorbeeld personeelstekort onderbouwen met bewijs: kijk, het gaat ten koste van een robuuste keten.”
“We weten dat veerkracht bij veel organisaties een thema is, maar het operationaliseren ervan vinden ze moeilijk.”
De onderzoekreeks is nog niet afgerond; wel voerde Hijzen intussen al gesprekken bij de Inspectieraad en deed hij mee aan het Toezichtfestival. “We weten dat veerkracht bij veel organisaties een thema is, maar het operationaliseren ervan vinden ze moeilijk. Ik heb het idee dat we de eerste inspectie zijn die er onderzoek naar doet. Ik raad alle toezichthouders aan: lees ons onderzoek en werk samen. We kunnen leren van elkaar.”
De Inspectie Justitie en Veiligheid houdt toezicht op uitvoeringsorganisaties op het terrein van justitie en veiligheid, zoals politie, gevangenissen, forensische klinieken en justitiële jeugdinrichtingen. Met onderzoeken geeft de Inspectie inzicht in de kwaliteit van de taakuitvoering en de naleving van regels en normen. Om zo risico’s te signaleren en om organisaties aan te zetten tot verbetering.
