In de luchtvaart daalt het aantal dodelijke slachtoffers jaarlijks. In de zorg daarentegen overlijden al vijftien jaar lang drie mensen per dag door medische missers. René Dorsman, zelf afkomstig uit de luchtvaart en ervaren in de bestuurskundige praktijk van de kennishuishouding in complexe organisaties, denkt dat de ene sector wel wat kan leren van de andere. Met name op het gebied van veiligheid. Hij zet een aantal van zijn ideeën uiteen in deze gastcolumn.
Met interesse las ik het artikel ‘Zo leert de zorg van ernstige fouten’ op ToeZine. In het artikel legt de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) uit hoe zij de sector met zelfonderzoek stimuleert om te leren van calamiteiten. Het grote vertrouwen van de IGJ in het zelflerend vermogen van de sector verraste me daarbij. De vraag rijst: hoe zit het met het leervermogen van de zorgsector?
Leerprocessen
Een leerproces bestaat in essentie uit twee elementen. Ten eerste haal je ervaringen gestructureerd boven water, onderzoek je ze en verzamel je ze centraal. Vervolgens analyseer je alle centraal verzamelde data en zoek je daarbij onder andere naar mogelijke patronen. De lessen die van belang zijn, deel je daarna breed, zodat een professional aan de andere kant van het land die fout niet meer hoeft te maken. Uiteindelijk vormt dit een gesloten cyclus.
Inzicht in incidenten
Laten we binnen de zorgsector kijken naar het eerste element: fouten en ervaringen gestructureerd boven water krijgen, zo nodig onderzoeken en centraal verzamelen. Daarvoor is een gesloten systeem nodig en dat ontbreekt in de sector. Incidenten – gebeurtenissen zonder dodelijke slachtoffers – hoeven wettelijk niet centraal gemeld te worden. Zij kunnen dus ook niet landelijk verzameld worden en ter lering dienen. Dit terwijl de luchtvaart onderkent dat incidenten vaak voorafgaan aan grotere calamiteiten. Incidenten leveren dus belangrijke informatie voor het risico op calamiteiten. Calamiteiten in de zorg zijn gebeurtenissen waarbij, in tegenstelling tot incidenten, wel dodelijke slachtoffers vallen (zie kader). Overigens hanteert de luchtvaart een andere terminologie voor incidenten en calamiteiten.
Het jargon van de medische fouten
Een calamiteit is een onbedoelde fout of een onverwachte uitkomst van zorgverlening, die leidt tot ernstige schade voor patiënt of overlijden. Bijvoorbeeld wanneer een zorgprofessional het protocol niet heeft gevolgd, of de professionele standaard.
Een incident is een niet-beoogde of onverwachte gebeurtenis, die betrekking heeft op de kwaliteit van de zorg, en heeft geleid, had kunnen leiden of zou kunnen leiden tot schade bij de cliënt.
Bron: Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg
Calamiteiten
Calamiteiten moeten in de zorgsector wel wettelijk verplicht aan de autoriteit (IGJ) gemeld worden. Die laat dit meestal door de instelling zelf onderzoeken. Hierbij zijn de onafhankelijkheid, onderzoek kundigheid en methode naar waarheidsvinding onvoldoende geborgd. Het ontbreekt de instellingen vaak aan de expertise voor een adequate multidisciplinaire beschouwing. Bovendien, iemand die mogelijk een straf boven het hoofd hangt, heeft al snel de neiging de waarheid ietwat geweld aan te doen. En dit bemoeilijkt de waarheidsvinding. Achteraf kan de IGJ deze omissies niet altijd herkennen, waardoor de onderzoeksresultaten onbetrouwbaar kunnen zijn.
In de zorg zijn de onafhankelijkheid, onderzoekskundigheid en methode naar waarheidsvinding onvoldoende geborgd.
Klachten
Veel bedrijven gebruiken klachten om ervan te leren, maar de Wet kwaliteit, klachten en geschillen in de zorg (Wkkgz) stelt dat ‘de behandeling van een klacht gericht is op het bereiken van een voor de klager en de zorgaanbieder bevredigende oplossing’, en expliciet niet als leermoment. Klachten worden niet centraal verzameld en fungeren dan ook niet om landelijk van te leren.
Samenhang ontbreekt
Laten we nu kijken naar de tweede factor van het leerproces uit de luchtvaart: fouten en patronen vind je met analyse van de centraal verzamelde ervaringen. En geleerde lessen deel je landelijk. Maar, zoals hiervoor geschetst, heeft de zorg geen goede centrale database om te analyseren. Vervolgens worden onderzoeken van de instellingen of de IGJ zelf maar mondjesmaat gepubliceerd. Weliswaar om privacy-redenen, maar het blijft een gemiste kans om lessen niet landelijk uit te dragen.
De kracht van onafhankelijk onderzoek
Voor een goedwerkend systeem kan de zorg kijken naar de luchtvaart. Die heeft dit tot in detail vastgelegd in het Nationaal Luchtvaartveiligheidsprogramma (NLVP). Onderzoeken worden zo – wettelijk verplicht – professioneel uitgevoerd door de Onderzoeksraad voor Veiligheid (OvV). Deze raad is onafhankelijk en heeft alle nodige expertise in huis. Daarnaast publiceert ze haar onderzoeken integraal, voor de hele wereld inzichtelijk. Uiteraard wel volgens de privacyregels.
Leren en veiligheid zijn onlosmakelijk met elkaar verbonden.
Onderzoeken door de OvV mogen wettelijk ook nooit voor strafvervolging gebruikt worden, zodat betrokkenen sneller het achterste van hun tong laten zien. In de luchtvaart is het melden van incidenten en calamiteiten wettelijk verplicht. Een aangewezen instantie – Analysebureau Luchtvaart (ABL) – verzamelt, analyseert en deelt de lessen uit de incidenten en calamiteiten zo nodig landelijk. Een vergelijkbaar systeem zou voor de zorgsector veel kunnen opleveren.
Basis op orde
Hoe komt het dat het leerproces en het veiligheidsdenken in de zorgsector geen gesloten en samenhangend verhaal vormen? Dat heeft onder meer te maken met de bovenliggende wetgeving die hier nauwelijks aandacht aan besteedt. De Wkkgz noemt het woord veiligheid maar één keer en het begrip ‘leren’ helemaal niet. De luchtvaart daarentegen beschouwt de begrippen ‘veiligheid’ en ‘leren’ als een expliciete pijler die alle processen raakt. Zij richt haar “veiligheidshuis” in met het Nationaal Luchtvaartveiligheidsprogramma (NLVP). Hierin worden alle organisaties, rollen en verantwoordelijkheden expliciet vastgelegd en dit wordt zowel nationaal als Europees continu gemonitord.
Hoe motiveert de wetgever een zorgprofessional om te leren als de wet hier bijna geen aandacht voor heeft?
Dat dit goed werkt, blijkt uit kengetallen, zoals het ‘aantal dodelijke luchtvaartslachtoffers per jaar’. Dat daalt al decennialang wereldwijd en nationaal gestaag. Het zou voor de zorgsector een kans zijn om op vergelijkbare wijze een integraal en samenhangend veiligheidshuis te ontwerpen. Dit kan ook een aanzet zijn om het veiligheidsdenken in de zorg een stimulans te geven. Want hoe motiveert de wetgever een zorgprofessional om te leren als de wet hier bijna geen aandacht voor heeft? De wet is meer dan een verplichte verzameling lettertjes, het is de basis van een goede organisatie en cultuur. De zorg – en de patiënt – verdienen optimale zorg en daarvoor is een goed ingericht systeem van leren en veiligheid nodig.
Verder discussiëren
Hoe zorg je dat er binnen een sector geleerd wordt van fouten? Moet dat met plichten en wetten? Of eerder met zelfdiscipline en vertrouwen? Heel graag discussieer ik met professionals verder over dit thema. Reageer op LinkedIn of stuur een e-mail naar dorsmanrene@gmail.com. Dan kan ik ook de andere stukken die ik over dit onderwerp heb geschreven met je delen als je wilt.
