Leren van je fouten: doe je dat in stilte of in het openbaar?

Fouten erkennen. Beleidsmakers, bedrijven en toezichthouders doen het niet graag. Transparantie maakt kwetsbaar. DCMR Milieudienst Rijnmond stak de hand wel in eigen boezem toen bleek dat er een en ander mis was gegaan bij het toezicht op het EMK-terrein. Nienke de Wilde: “Fouten maken is menselijk. Het beste wat je kunt doen, is dat erkennen en uitzoeken wáár het fout is gegaan. Om te voorkomen dat het nog een keer gebeurt.”

Het zwaar verontreinigde EMK-terrein, een voormalig industriegebied bij Krimpen aan den IJssel, werd in 1980 ‘ingepakt’ om het milieu te beschermen. Niks meer mee doen, was de gedachte. Maar tijden veranderen. Met de huidige wetgeving kon het terrein in 2018 alsnog grootschalig gesaneerd worden om het weer als industriegebied te kunnen gebruiken. Besloten werd om het terrein op te hogen met AVI-slakken, een restproduct uit de afvalverwerkingsindustrie. Milieudienst DCMR Rijnmond werd – naast het toezicht op de eerdere bodemsanering – verantwoordelijk voor het toezicht op de tweede sanering, meldingen van overlast en de indirecte lozing van de waterzuivering.

“Dat de metingen wel waren gedaan, was natuurlijk goed nieuws.”

De bodem van het EMK-terrein herbergt de geschiedenis van honderd jaar chemische industrie. Van de koolteerfabriek die in 1884 de deuren opent tot Exploitatie Maatschappij Krimpen (EMK) die in 1980 failliet gaat. In die tijd is door oriënterend bodemonderzoek al duidelijk dat de bodem verontreinigd is. Hoe zwaar wordt inzichtelijk bij een vervolgonderzoek. De olie- en teerproducten hebben de bodem zo sterk verontreinigd dat die ingepakt moet worden om extra milieuschade te voorkomen. Dat gebeurt volgens de IBC-maatregel: Isoleren, Beheersen en Controleren. “Een gangbare methode voor complexe bodemsanering wanneer de overheid verwijderen en multifunctionele sanering technisch of financieel niet haalbaar vindt”, legt Nienke de Wilde van DCMR uit. Ze is als unitmanager verantwoordelijk voor het provinciaal toezicht op chemiebedrijven, afvalbedrijven, gevaarlijke stoffen, asbestsanering en het toezicht bodemverontreiniging.

Waar ging het fout?

Ophef in 2020 en 2021. De AVI-slakken, waarmee het terrein van zes hectare bij de tweede bodemsanering is opgehoogd, en het grondwater bevatten een hele reeks chemische stoffen. Bovendien blijkt er meer verontreiniging op grotere diepte te zijn, en is de kwaliteit van de damwanden minder goed dan gedacht. GroenLinks en omwonenden maken zich zorgen en krijgen met twee Wob-verzoeken inzage in de communicatie tussen DCMR, het bedrijf dat de gifgrond thermisch reinigde, het ministerie van Verkeer en Waterstaat (VWS) en aannemer Dura Vermeer. Daaruit komt naar voren dat op grond van de monitoringsresultaten niet altijd adequaat is gehandeld. DCMR trekt het boetekleed aan. Logisch na een Wob-procedure? Niet per se, vindt De Wilde. “Allereerst leiden Wob-procedures lang niet altijd tot het ontdekken van fouten. En toegeven dat je iets niet goed hebt gedaan, maakt je ook kwetsbaar als organisatie. Maar: organisaties maken nu eenmaal fouten, net als mensen. Als er dan naar aanleiding van een Wob-verzoek – of wat dan ook – iets mis blijkt te zijn, is het beste wat je kunt doen: dat toegeven en uitzoeken wáár het niet goed is gegaan.”

Inderdaad: waar ging het fout? Om die vraag draaide het de eerste periode bij de milieudienst. “Het bleek dat niet alle beoordelingen van de periodieke monitoringsrapportages op het EMK-terrein consequent zijn uitgevoerd en vastgelegd”, aldus De Wilde. “Een van de eerste vragen die je dan wilt beantwoorden, is: zijn die gegevens wel beschikbaar, zodat we dat alsnog kunnen doen? Dat waren ze en zo konden we een heleboel oude rapporten alsnog in ons bodeminformatiesysteem zetten, en waar nodig beoordelen.”

Paul de Vreij is een ervaren toezichthouder en projectleider van het verbeterprogramma dat DCMR is gestart. “Dat de metingen wel waren gedaan, was natuurlijk goed nieuws. De monitoringsrapportages van waterzuivering op het EMK-terrein hebben we allemaal terug kunnen vinden en alsnog bekeken. Uit deze analyse bleek dat voor een aantal stoffen in de periode tot januari 2020 overschrijdingen waren. Goed om te weten dat het effluent – de uitstroom – van de zuivering op het EMK-terrein via het gemeentelijk rioleringsstelsel bij de gemeentelijke afvalwaterzuivering terechtkomt. Hier wordt het nogmaals gezuiverd voordat het doorgaat naar het oppervlaktewater. Daarmee zijn de gevolgen voor het milieu beperkt. Maar dat wil je natuurlijk niet achteraf vaststellen, maar continu monitoren. Daar moesten we wat mee.”

“Het verbeterprogramma is niet in beton gegoten. Als het nodig is, sturen we bij.”

Zo kom je op de tweede vraag: die resultaten horen langs een deskundig beoordelaar te gaan. Waarom is dat niet gebeurd? De Wilde: “Dat hebben we met een heel projectteam geprobeerd te achterhalen. Soms werkten mensen niet meer bij DCMR, dan gingen we in gesprek met teammanagers en naaste collega’s om te beoordelen of de persoon destijds voldoende kundig was. Door onvoldoende interne afstemming is een deel van de monitoringsrapportages op de waterzuivering niet beoordeeld op normoverschrijdingen. We ontdekten ook dat de rapportages over de IBC-maatregelen wel inhoudelijk zijn beoordeeld, maar dat mensen niet altijd voldoende kennis van het bodeminformatiesysteem hadden om dit volledig te kunnen registreren. De rapportages waren dus wel door iemand beoordeeld, maar die beoordeling zag je dan nergens terug.”

Fouten voorkomen

Met het verbeterprogramma pakt DCMR het probleem bij de wortel aan. De Vreij: “We hebben de interne werkafspraken verbeterd en borgen de administratieve vastlegging. Daarnaast laten we als toezichthouder vaker ons gezicht zien bij de werkzaamheden op het EMK-terrein. En stemmen we onze bevindingen steeds af met de gemeente Krimpen aan den IJssel en provincie Zuid-Holland. Als projectleider zorg ik ervoor dat alle touwtjes steeds bij één persoon uitkomen.”

Ook communicatie maakt deel uit van het verbeterprogramma. “We overleggen regelmatig, zowel intern als extern met alle belanghebbenden; de gemeente, de provincie, de omgevingsmanager, de ontwikkelaar, het aannemersbedrijf dat saneert, de omwonenden. Daardoor blijven alle belanghebbenden – van het ministerie van VWS tot omwonenden in de klankbordgroep – op de hoogte en kunnen we hun vragen beantwoorden. In eerste instantie overleggen we met de projectgroep eens per week. Als alles goed loopt, bouwen we af naar eens in de drie of vier weken. En ook belangrijk: het verbeterprogramma is niet in beton gegoten. Als het nodig is, sturen we bij.”

Toezicht van de toekomst

De fouten hebben grote impact op DCMR. “We zijn anders gaan kijken naar dit soort complexe dossiers”, zegt De Wilde. “Daar krijgen we er ook steeds meer van. Denk bijvoorbeeld aan de aanpak van de stofoverlast in Hoek van Holland, complexe geluidsoverlast, nieuwe risico’s rondom de energietransitie en de Pfas-problematiek die breed speelt. Elke keer moet je goed kijken met welke betrokkenen je moet schakelen en samenwerken. Maar ook wat we kunnen doen boven op wat de wet van ons verlangt. Daarnaast kunnen we meer uit ons systeem halen. Zo kunnen er herinneringen worden gestuurd aan inspecteurs die hun dossiers nog moeten bijwerken. En moeten we zorgen dat we kennis borgen voor het geval collega’s met pensioen gaan.”

“Inmiddels zetten we op complexe dossiers en nieuwe opgaven programmamanagers en projectleiders. Doordat zij de inhoudelijke experts met elkaar en met de omgeving verbinden kunnen zij veel waarde toevoegen. Het zijn ervaren mensen, die het vaak ook leuk vinden om overzicht te houden, kennis te delen en verschillende vakgebieden bij elkaar te brengen. Dit opgavegericht werken is een belangrijk onderdeel van onze organisatieontwikkeling.”

“Als wij willen dat bedrijven transparant zijn, moeten we dat gedrag ook zelf laten zien.”

Door de ervaringen heeft DCMR een nieuw perspectief op toezicht. De Wilde: “Bij het toezicht van de toekomst hoort handhaving, maar we moeten ook stilstaan bij wat we van bedrijven vragen. Als wij willen dat ze transparant zijn, moeten we dat gedrag ook zelf laten zien. Dat is wel een spanningsveld: als uitvoeringsdienst kun je nooit helemaal onafhankelijk handelen. Dat moeten we afstemmen met onze bestuurders; de gemeente en provincie. Ik ben blij dat zij ons de ruimte geven om openheid te geven.”