Een bedrijf dat na een ongeval zélf de oorzaken onder de loep neemt en verbetermaatregelen voorstelt. Is dat als een slager die zijn eigen vlees keurt? Nee, concludeert de Nederlandse Arbeidsinspectie. Sinds twee jaar laat de toezichthouder bedrijven zelf onderzoek doen naar bedrijfsongevallen. En dat heeft effect: “Bedrijven gaan actief aan de slag met veiligheidsmaatregelen.”
Wat bereiken we met ons toezicht? Dat vroegen Rob Paumen en zijn collega’s bij de Nederlandse Arbeidsinspectie zich af toen ze zagen dat het aantal bedrijfsongevallen al jaren stabiel bleef. “Je wilt dat dat aantal daalt en dat toezicht daaraan bijdraagt”, aldus het afdelingshoofd Arbozaken. Tot januari 2023 deed de Arbeidsinspectie zelf onderzoek naar bedrijfsongevallen: inspecteurs gingen langs en keken vooral of een bedrijf zich aan de regels hield. Bij overtreding volgde een boete. Maar die aanpak knelde. “Naast een daling van het aantal ongevallen, willen we dat bedrijven ook leren van ongevallen. De meeste bedrijven zijn welwillend en vinden veilig werken belangrijk. Een boete is dan niet altijd effectief. Bovendien stopten sommige veel tijd en geld in het aanvechten van de boetes, terwijl ze dat geld beter kunnen besteden aan een veiligere werkomgeving.” En dus ging het roer om.
Zo werkt zelfonderzoek
Sinds 2023 doen bedrijven zelf onderzoek na een bedrijfsongeval. Uitzonderingen zijn dodelijke ongevallen of als er een minderjarig slachtoffer is. Zelfonderzoek bestaat uit de volgende stappen:
- Melding en eerste onderzoek
Het bedrijf meldt het ongeval bij de Arbeidsinspectie. Dit is verplicht. Vervolgens komt een inspecteur naar de plaats van het ongeval, hoort slachtoffers en getuigen en vraagt documenten en camerabeelden op. Ook kijkt de inspecteur of er direct gevaar is voor andere werknemers of bezoekers. Als dat zo is, kan het werk worden stilgelegd. - Zelfonderzoek en verbeterplan
Het bedrijf doet binnen vijftien werkdagen onderzoek. Dit zelfonderzoek bestaat uit een analyse van de oorza(a)k(en). Het bedrijf kijkt naar de directe oorzaak en onderliggende oorzaken. In het verbeterplan staat welke verbetermaatregelen worden genomen voor de veiligheid en om herhaling van het ongeval te voorkomen. - Beoordeling en bijsturing
Twee inspecteurs toetsen of de analyse en het plan voldoende ingaan op oorzaken en verbeterpunten. Is dat niet zo? Dan heeft het bedrijf tien werkdagen om dit aan te passen. Blijft het onvoldoende, dan neemt de Arbeidsinspectie het onderzoek over. - Vervolgcontrole
Na drie maanden checkt een inspecteur of de maatregelen zijn doorgevoerd. Zo niet, dan kan een bedrijf alsnog een boete krijgen.
Van bezwaar naar draagvlak
De Arbeidsinspectie ging niet over één nacht ijs. “In 2018 deden we een uitgebreide verkenning en voerden we gesprekken met betrokkenen. Na meerdere succesvolle pilots hebben we de aanpak gefaseerd ingevoerd. Sinds januari 2023 is dit onze landelijke werkwijze.” Niet iedereen stond meteen te juichen. “Sommige inspecteurs waren niet blij met de verschuiving in hun werk. In plaats van zelf onderzoeken, moesten ze nu voortaan vooral controleren en beoordelen.”
Daarnaast hadden juristen hun zorgen. “De wet schrijft voor dat je bij een ongeval moet handhaven, bijvoorbeeld door een boete te geven. Als wij besluiten om dat niet te doen, omdat een bedrijf goede verbetermaatregelen neemt, lijkt dat in strijd met de handhavingsplicht. Maar bij de oude methode stelden we in slechts de helft van de ongevallen een overtreding vast en handhaafden we. Een ongeval betekent dus niet per se dat er een Arboregel is geschonden. Juridisch mag het dus wél, zeker als je altijd een vervolginspectie instelt.”
“Werkgevers gaan actief aan de slag met hun eigen verbetermaatregelen.”
Uit de pilots bleek dat zelfonderzoek effect had: bedrijven gaan actief aan de slag met verbetermaatregelen en namen vaker veiligheidsmaatregelen die achterliggende oorzaken aanpakten. “Als je alleen kijkt of een bedrijf een regel heeft overtreden, kijk je puur naar de directe oorzaak. Daar leg je een boete voor op. Bedrijven worden niet gestimuleerd om verbetermaatregelen te nemen of naar achterliggende oorzaken te kijken. Uit de pilots bleek dat bedrijven bij zelfonderzoek wél achterliggende oorzaken achterhaalden en verbetermaatregelen namen.”
Zelf nadenken
Voor veel bedrijven is zelfonderzoek nieuw, maar het team van Paumen geeft geen standaardformat dat een bedrijf kan invullen. “We willen dat ze zelf nadenken en de achterliggende oorzaken boven tafel krijgen. Het leereffect is minder groot als je er een invuloefening van maakt.” De Arbeidsnspectie geeft wel tips en handreikingen. Daarin staat aan welke richtlijnen en voorwaarden het onderzoek en verbeterplan moeten voldoen. “De Arbowet bevat doelvoorschriften, die alleen aangeven welk veiligheids- of gezondheidsniveau je moet behalen. Werkgevers mogen zelf bepalen hoe ze dit niveau halen, zolang het veilig en gezond is voor werknemers.”
“Dankzij zelfonderzoek hebben inspecteurs meer tijd voor preventie.”
“Stel dat een werknemer zich verwondt aan een machine”, licht Paumen toe. “Uit onderzoek blijkt dat de veiligheidsklep – die ongelukken moet voorkomen – vastgezet was met een tiewrap. Maar waarom? Hoe kan het dat niemand dit heeft opgemerkt of aangekaart? Als je dat weet, kun je werken aan verbeteringen. Bijvoorbeeld iemand aanwijzen die dit controleert. Of medewerkers voorlichten hoe ze deze machine veilig gebruiken.” Inspecteurs checken of bedrijven de achterliggende oorzaken benoemen en voldoende veiligheidsmaatregelen nemen. “Daar hebben ze trainingen voor gevolgd. Ook organiseren we intervisies en intercollegiaal overleg.”
Ruimte voor preventie
Dankzij zelfonderzoek is een inspecteur minder tijd kwijt aan ongevalsonderzoeken. Hierdoor is er meer ruimte voor preventie, aldus Paumen. “Veel inspecteurs zijn blij met die ontwikkeling. Zo hebben we onlangs onderzoek gedaan naar de fysieke belasting van stratenmakers. En we zijn langs geweest bij grote bouwlocaties om de veiligheid te checken. Zo werken we actief aan een veilige en gezonde werkomgeving.”
Bedrijven nemen veiligheid serieus
Werkgevers pakken veiligheidsproblemen actief aan. Uit een effectmeting van 540 zelfonderzoeken blijkt dat 84% van de bedrijven alle veiligheidsmaatregelen heeft uitgevoerd die ze voorstelden. 16% voerden niet alle maatregelen voldoende uit, bij 11% werd alsnog gehandhaafd. Paumen is tevreden met die resultaten. “39% van de bedrijven voerden méér verbeteringen door dan in hun plan stonden. Dat geeft aan dat ze dit onderwerp serieus nemen. Vaak zijn de uitgaven aan verbeteringen hoger dan een boete zou zijn geweest.”
Minder ongevallen?
Of het aantal ongevallen daadwerkelijk daalt, is lastig te zeggen. Niet alle ongevallen worden namelijk gemeld. “Ondermelding blijft een hardnekkig probleem”, vertelt Paumen. “In 2021 werd de helft van de meldingsplichtige ongevallen niet gemeld. Angst voor boetes en onwetendheid speelden daarbij een rol. Deze nieuwe aanpak neemt al veel van die angst weg.” Tegelijk werkt de Arbeidsinspectie samen met politie, ziekenhuizen en verzekeraars om meer zicht te krijgen op niet-gemelde ongevallen. “We sporen bedrijven actiever aan om melding te doen. Daardoor kan het aantal meldingen stijgen, waardoor we lastiger kunnen meten of zelfonderzoek leidt tot een daling.” De nieuwe aanpak wekt de belangstelling van andere toezichthouders. “We zijn met de ILT en NVWA in gesprek. Ook zij zoeken naar manieren om toezicht effectiever te maken. Zelfonderzoek draagt daar echt aan bij.”
