De Inspectie Leefomgeving en Transport (ILT) ziet erop toe dat spoorwegbedrijven een positieve veiligheidscultuur bevorderen. De toezichthouder kiest daarbij voor een stimulerende aanpak: niet door te sanctioneren, maar door de bedrijven aan te moedigen om het zelf op te pakken. Dat was aan beide kanten wennen, maar het zorgde voor het gewenste resultaat én een aantal interessante nevenopbrengsten.
Naar verwachting wordt het de komende jaren drukker op het Nederlandse spoor. Er zijn nu zo’n 25 spoorwegbedrijven met een certificaat actief op het spoorwegnet. Hoe meer bedrijven, hoe groter de risico’s voor de veiligheid van reizigers, spoorbedrijven, hun medewerkers en omwonenden van het spoor. Om risico’s te beperken, moeten de spoorwegbedrijven een goed werkend veiligheidsbeheersysteem (VBS) hebben. De Europese verordening die de eisen aan een VBS stelt, is in 2019 vernieuwd en verlangt sindsdien ook dat de bedrijven een positieve veiligheidscultuur bevorderen.
Leren centraal
“Bij veiligheidsrisico’s letten we op de techniek, objecten en veiligheidsbeheersystemen”, zegt Renate van der Molen, railinspecteur bij de ILT. “Denk aan automatische remsystemen, onderhoud, seinen en spoorwegovergangen. Ook zien we toe op werkinstructies, veiligheidsregels en trainingen voor personeel. Cultuur en gedrag waren voor de nieuwe verordening geen toetspunt. Terwijl een positieve veiligheidscultuur minstens zo belangrijk is voor het veilig opereren van een spoorwegonderneming. Een cultuur die iedereen aanmoedigt om bij te dragen aan een veilig spoor. In een open sfeer, waarin medewerkers gestimuleerd worden om onveilige situaties te melden en waarin leren centraal staat.”
Om die cultuur bij de bedrijven te versterken, begon de ILT in 2019 het project Veiligheidscultuur spoorsector, als onderdeel van het programma Veiligheid op het Spoor. “Een stimuleringsproject”, aldus Van der Molen. “Met het project wilden we bedrijven en de medewerkers stimuleren om het gedrag dat hoort bij een positieve veiligheidscultuur te bevorderen. Niet door te sanctioneren, maar door met open gesprekken de werkwijze in bedrijven, het leerpotentieel en de positieve kanten van veiligheidscultuur te bespreken. Zo’n stimulerende aanpak leent zich goed als het gaat om cultuur, gedrag en hoe je met elkaar omgaat. Het gaat er immers om dat je leert van fouten en incidenten.”
“Een stimulerende aanpak leent zich goed als het gaat om cultuur.”
Aandacht vergroot
Het project trapte af met een bijeenkomst met de meeste spoorwegbedrijven die in Nederland actief zijn: naast zo’n 25 Nederlandse bedrijven ook bedrijven met een hoofdvestiging in het buitenland. Van der Molen: “We gaven uitleg over het project. Ook ondertekenden de bedrijven de ‘Verklaring voor een spoorwegveiligheidscultuur in Europa’ van het Europees Spoorwegbureau (ERA). Daarmee onderschrijven ze dat ze in hun organisatie actief werk maken van een positieve veiligheidscultuur. In de verklaring staat ook duidelijk wat we onder een positieve veiligheidscultuur verstaan.”
Na de kick-off ging de ILT individueel in gesprek met de directeuren van de spoorwegbedrijven. “Dat was wel een uitdaging, want corona was net uitgebroken”, vertelt Van der Molen. “Gelukkig boden de online mogelijkheden een uitkomst.” Het waren open gesprekken, zegt ze. “We hebben vragen gesteld over de veiligheidscultuur: wat doe je, wat wil je, wat zijn je plannen? Vragen op strategisch niveau.
Elk bedrijf is er op zijn eigen manier mee bezig. Het ene houdt bijeenkomsten over veiligheid, een ander maakt videofilmpjes over wat er (bijna) fout ging of deelt geleerde lessen intern. De directeuren zeggen ook allemaal het belangrijk te vinden om niet te straffen, maar te leren.”
Volgens Van der Molen hebben de gesprekken de aandacht voor een positieve veiligheidscultuur vergroot. Dat zegt ook Miranda Schenk. Zij is operationeel manager bij Qbuzz, het vervoersbedrijf dat treinen in Zuid-Holland heeft rijden. “Het is goed dat de ILT bij directies en management begonnen is. Een positieve cultuur begint immers bij ons: wij moeten het uitdragen en het goede voorbeeld geven.”
Hetzelfde belang
Na de directeuren waren de veiligheidsmanagers aan de beurt. De ILT sprak hen over de praktijk. Hoe deel je informatie na incidenten? Hoe bespreek je problemen en mogelijke oplossingen? Hoe leer je daarvan? En hoe stimuleer je dat medewerkers incidenten of fouten melden? Van der Molen: “Er wordt nogal eens gedacht dat hoe meer meldingen er komen, hoe onveiliger het is. Maar dat is een misvatting. Meer meldingen kunnen juist bijdragen aan meer veiligheid.”
De gesprekken leidden tot twee themabijeenkomsten over veiligheidscultuur. Mede op verzoek van de spoorwegbedrijven zelf. “We kunnen veel van elkaar leren”, zegt Schenk. “Zo’n bijeenkomst is dan waardevol. Je ontmoet elkaar, leert elkaar kennen en hoort goede voorbeelden. Daarna kun je gericht samen in gesprek, elkaar opzoeken en een kijkje in elkaars keuken nemen. Want we hebben allemaal hetzelfde belang: dat klanten en medewerkers veilig op hun plaats van bestemming komen én weer veilig thuiskomen.”
“Als spoorwegbedrijven kunnen we veel van elkaar leren.”
Schenk is blij dat de ILT spoorbedrijven actief aanzet om de veiligheidscultuur te verbeteren. De bedrijven hadden ook tips voor de ILT. Van der Molen: “Een van de dingen die bedrijven ons vertelden was dat het optreden van inspecteur tot inspecteur kan verschillen en dat niet altijd duidelijk is wat de ILT met meldingen van incidenten doet. We hebben het signaal van de meldingen opgepakt en het interne proces van de afhandeling ervan aangepast. ”
Positieve nevenopbrengsten
Na vier jaar zit het project erop, maar het werken aan een positieve veiligheidscultuur zeker niet, verzekert Van der Molen. “Veiligheidscultuur krijgt een plek in onze reguliere toezichtactiviteiten, zoals de audits. Ook komt er een nieuwe gezamenlijke activiteit, bijvoorbeeld weer een themadag. Een aantal bedrijven heeft zich aangemeld om dat vervolg samen met ons vorm te geven. We vinden het als ILT belangrijk dat het initiatief daarvoor van de sector zelf uitgaat.”
“De relatie met de ILT is opener geworden.”
“Een positieve nevenopbrengst van het project is dat veiligheidscultuur een vast agendapunt is geworden van het directeurenoverleg spoorwegveiligheid, waarin veel spoorwegbedrijven vertegenwoordigd zijn”, vult Schenk aan. “Ook is de relatie met de ILT opener geworden.” Van der Molen beaamt dat. Ze is er blij mee. “Dat helpt ons om beter toezicht te houden, te inspireren en beter te begrijpen waarom de bedrijven de dingen doen die ze doen. Cultuur verander je niet van vandaag op morgen, dat is een proces van kleine stapjes en een lange adem.”
