Een uit de hand gelopen vreugdevuur op Scheveningen of een dodelijk ongeluk met een monstertruck. De Onderzoeksraad voor Veiligheid (OVV) onderzoekt impactvolle ongevallen en inicidenten in de samenleving. Niet om schuldigen aan te wijzen, maar om ervan te leren. In zo’n onderzoek sluipen makkelijk vooroordelen. Dus gaat de OVV die actief te lijf met professionele tegenspraak.

De OVV is een van de belangrijkste onafhankelijke onderzoeksinstituten in Nederland. Kan onderzoek écht onafhankelijk zijn?
“Nee”, zegt gedragswetenschapper Lex van Delden, werkzaam bij de OVV. “Als onderzoeksteam neem je altijd ervaringen uit je verleden mee. Maar je kunt wel streven naar onafhankelijkheid. Het begint met het bewustzijn dat je als mens vooroordelen hebt. Als je je daarvan bewust bent, kun je er ook iets aan doen. Vooral wanneer je er samen aan werkt.”
Hoe vallen die vooroordelen binnen onafhankelijk onderzoek dan te omzeilen?
“Aannames en vooroordelen zijn een handigheidje van ons brein om mensen en situaties snel in te schatten”, vertelt gedragswetenschapper Elsabé Willeboordse, ook werkzaam bij de OVV. “Het heeft er mede voor gezorgd dat de mensheid zo ver heeft kunnen komen. Maar bij onderzoek zit het wel in de weg. Daarom organiseert de OVV professionele tegenspraak; om vooroordelen buiten onze onderzoeken te houden, voor zover dat mogelijk is. Gedurende het hele onderzoekstraject zorgen we voor tegenspraak – van onderzoeksvraag tot conclusie. En ook ná publicatie is tegenspraak nog welkom. Ons doel is dat ons onderzoek feitelijk klopt, volledig is en zoveel mogelijk leereffect heeft.”
“Ons doel is dat ons onderzoek feitelijk klopt, volledig is en zoveel mogelijk leereffect heeft.”
Hoe krijgt tegenspraak bij de OVV vorm?
Willeboordse: “Eigenlijk is het altijd al verweven geweest met de OVV. We zijn niet voor niets een raad. Van oudsher lezen de verschillende raadsleden kritisch mee met alle onderzoeken. Dat gebeurt bij de grote onderzoeken in ieder geval minstens vier keer; van de opzet van het onderzoek tot en met de eindrapportage. Tussentijds geven ook andere experts feedback.”

Van Delden: “Bij de afdeling Onderzoek & Ontwikkeling, waar Elsabé en ik werken, organiseren en faciliteren we het proces van tegenspraak. Onder meer via tegenspraaksessies, met collega’s en ook externe feedbackgevers. Op verschillende momenten in het onderzoek lezen collega’s mee. Wij vragen hun: wat zie je? Wat valt op? Volg je de stappen? Kun je ook een andere kant op redeneren? Onze boodschap aan de tegenlezers is om het onderzoek te kraken, de redenering die erin staat onderuit te halen. Met die feedback kunnen de onderzoekers dan weer beter hun onderzoek doen en het rapport verbeteren.”
“Onze boodschap aan de tegenlezers is om het onderzoek te kraken, de redenering die erin staat onderuit te halen.”
Waar let je op als je zo’n onderzoek kraakt?
Willeboordse: “Er zijn tientallen vooroordelen – biases, zoals wij ze noemen. Een voorbeeld van een bias is als dingen te simpel worden voorgesteld. Of als onderzoekers omgekeerd redeneren: als je dit niet had gedaan, dan… Ja, met de kennis van nu kun je dat makkelijk zeggen.” Van Delden: “Een ander veelvoorkomend vooroordeel: ‘Als er één ding mis is, dan zal er wel meer mis zijn.’ Dat zie je vaak bij grote ongevallen.” Willeboordse: “Nog een rode vlag: normatief, aanmatigende argumenten, zoals ‘grotere containerschepen zijn gevaarlijker’. Ook woorden als ‘onvoldoende’ kunnen een signaal zijn. En ‘fout’ is een construct achteraf. Níemand wordt wakker met de gedachte om vandaag eens lekker een fout te maken.”
Wie betrek je níet bij professionele tegenspraak?
Van Delden: “De groepen die je bevraagt voor je onderzoek. De omwonenden van het vreugdevuur in Scheveningen, bijvoorbeeld. Die casus bespraken we tijdens onze workshop op het Toezichtfestival. Ik merkte dat deelnemers aan die workshop moeite hadden om het proces van tegenspraak te duiden. Betrokkenen zijn inderdaad een belangrijke bron voor ons. We checken na de interviews ook altijd of we hen goed begrepen hebben. Maar zij doen niet mee aan tegenspraak.”
Wat doet professionele tegenspraak met onderzoekers?
Willeboordse: “Wat ik zie, is dat zij vooral dankbaar zijn voor de inzichten. Maar het zit dan ook in het DNA van de OVV. Als facilitators steken we er ook veel moeite in om het proces soepel te laten verlopen. Zo beginnen we elke sessie met de opmerking dat we het onderzoek kraken om dwalingen te voorkomen. Daarnaast geven we de duidelijke instructie mee dat mensen een ontvangende houding aannemen. Maar we zijn ook streng. Vragen stellen mag, maar we willen niet dat ze uitmonden in een discussie En mensen die zich gaan verantwoorden, kappen we af. Zonde van de tijd.”
“Er moet in een onderzoek altijd iets schuren.”
Van Delden: “Zo laten we vanaf de start van een onderzoek verschillende teams tegenspraak geven. Vooral belangrijk is dat je er voldoende tijd voor neemt en verschillende perspectieven belicht. Daarom bestaat de raad van de OVV ook uit personen met verschillende expertises, je moet voorkomen dat je samen in een tunnel belandt. Intern vinden we het belangrijk dat mensen op verschillende fronten feedback geven; van redactioneel tot inhoudelijk. De groep van buiten moet wel deskundig zijn op het thema dat we onderzoeken: luchtvaart, monstertrucks, brandveiligheid, enzovoorts.”
Kun je aan een extern onderzoek zien of er wel of geen tegenspraak is geweest?
Willeboordse: “Nee. Je weet het alleen zeker als er expliciet in een onderzoeksrapport staat dat die tegenspraak is gegeven. Wel hebben we onze bedenkingen als alles in het rapport heel erg klopt en volgens de schrijvers logisch is. Er moet in een onderzoek altijd iets schuren.”
Maken organisaties weleens gebruik van de expertise van OVV op dit gebied?
“Samen met initiatiefnemer Devil’s advocate van de Militaire Inlichtingen- en Veiligheidsdienst en Michael Kowalski, decaan van de NCTV-academy, hebben we een netwerk van tegendenkers. Hieraan nemen verschillende overheidsorganen deel. De volgende bijeenkomst is op 16 november. Je kunt tegenspraak overal voor inzetten: onderzoek, beleid, veranderingen. En iedereen in de organisatie kan er zijn eigen bijdrage aan leveren. Het mooiste is als je als organisatie een cultuur kunt creëren waarin professionele tegenspraak erbij hoort.”
Onderzoek naar rampen en ongevallen
Al ruim honderd jaar wordt in Nederland onderzoek gedaan naar rampen en ongevallen, onder andere door de Raad voor de Scheepvaart (1909), de Commissie Binnenvaartrampenwet (1931), de Raad voor de Luchtvaart (1937), de Spoorwegongevallenraad (1956) en de Raad voor Transportveiligheid (1999). De Onderzoeksraad voor Veiligheid bestaat sinds februari 2005. Na de vuurwerkramp in Enschede en de cafébrand in Volendam besloot de Tweede Kamer meer sectoren onder te brengen bij één permanent onderzoeksinstituut.