Zorg is mensenwerk en mensen maken fouten. Soms maken zorgprofessionals zelfs zulke ernstige fouten dat het voor patiënt tot ernstige schade leidt. Hoe zorgt de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) ervoor dat zorgaanbieders leren van zo’n ernstige fout? Door zorginstellingen zélf te laten onderzoeken waar het fout ging.
Zo’n ernstige fout in de zorg heet een ‘calamiteit’ [zie kader] en zorginstellingen moeten die melden bij de IGJ. Wanneer een calamiteit grote maatschappelijke onrust veroorzaakt, onderzoekt de inspectie zelf. Dat doet ze ook wanneer ze zorgen heeft over het lerend vermogen van een zorginstelling. Ook als een cliënt in een dwangsituatie overlijdt, neemt de IGJ de calamiteit zelf onder de loep. Maar bij het merendeel van de gevallen – 96 procent – voert de zorginstelling het onderzoek uit.
Eind vorig jaar kwam het toezicht op calamiteiten voorbij in een radio-uitzending van Argos. Onderzoeksjournalisten gingen uitgebreid in op het overlijden van een baby na een medische fout. De IGJ kiest ervoor om op deze specifieke casus niet in te gaan. Dat doet ze ook in de radio-uitzending van Argos niet. Wel deelt de inspectie graag de werkwijze, waarmee ze wil bereiken dat zorginstellingen leren van hun medische fouten.
Van goed naar beter
Is zelfonderzoek als een slager die zijn eigen vlees keurt? Senior inspecteur Ian Leistikow vindt van niet. Hij heeft een achtergrond als arts en is hoogleraar ‘Overheidstoezicht op Kwaliteit en Veiligheid van de Gezondheidszorg’ aan de Erasmus Universiteit Rotterdam.
“Deze aanpak is een principiële keuze”, vertelt hij. “De zorg is een reflectieve sector. Van ziekenhuiszorg tot gehandicaptenzorg; zorgprofessionals hebben continu aandacht voor de ontwikkeling van hun vakgebied. Het is een geleidelijk proces van verbeteren, dat al begint tijdens de opleiding. De ontwikkelingen in de zorg kunnen je ook inhalen waar je bijstaat, dus blijven werken aan verbetering is pure noodzaak. Juist omdat dit besef zo groot is in de zorgsector, wilden we in 2013 onderzoeken of we vanuit dat vertrouwen toezicht konden houden. We zijn gestart met zelfonderzoek bij ziekenhuizen. Inmiddels zetten we deze aanpak in alle sectoren in.”
“Met de richtlijn sturen we zo dat zorginstellingen intern diepgaandere vragen gaan stellen”
De inspectie legt de bal niet helemaal bij de zorginstellingen, maar geeft met de richtlijn calamiteitenrapportage kaders mee. “Niet voor de inhoud”, zegt Leistikow, “wel voor de manier waarop ze onderzoek doen. Met de richtlijn sturen we erop dat zorginstellingen intern diepgaandere vragen gaan stellen. We zeggen bijvoorbeeld niet welke informatiebronnen ze moeten raadplegen, maar vragen welke ze hebben gebruikt. En uiteraard bekijken we de rapportage kritisch: wie namen er deel aan de calamiteitencommissie? Zijn er voldoende disciplines in vertegenwoordigd? Is de patiënt of zijn nabestaanden inhoudelijk betrokken? Gaat de rapportage voldoende in op de oorzaak van de fout? Er zijn altijd meerdere inspecteurs betrokken bij die beoordeling. Door een papieren werkelijkheid prikken we zo heen.”
Risico op fouten verkleinen
De winst van deze aanpak volgens Leistikow: het lerend vermogen van zorginstellingen stimuleren. “Van te heet badwater in de gehandicaptenzorg tot een arts die een kankerdiagnose mist. Elke zorgsector kent zijn eigen risico’s. Maar fouten hebben allemaal dezelfde oorzaak: de zorg is mensenwerk en mensen maken fouten. Een zorgorganisatie moet daar rekening mee houden. Protocollen en professionele standaarden helpen daarbij, maar een goede verbetercultuur is het allerbelangrijkst. Het is niet mogelijk om álle fouten te voorkomen. Wel kun je ervan leren, zodat een andere zorgprofessional dezelfde fout in de toekomst niet nog eens maakt. Of dat een fout op tijd herkend en hersteld kan worden. Dat is wat we willen bereiken.” De IGJ stimuleert zorginstellingen de geleerde lessen vooral ook te delen met andere instellingen. En waar ze patronen ziet, zet ze die op de agenda bij overleg met de relevante partijen zoals koepelorganisaties.
“Het is niet mogelijk om álle fouten te voorkomen, wel kun je ervan leren zodat een andere zorgprofessional dezelfde fout in de toekomst niet nog eens maakt”
Leistikow ziet dat alle sectoren in de zorg het met deze werkwijze beter zijn gaan doen. “En we zien wel rapportages die beter kunnen, maar ik zie geen patroon van organisaties die geheimzinnig doen. Na de aanvankelijke schrik na een fout, is er de behoefte om de onderste steen boven te krijgen.” En patiënten zelf of diens nabestaanden? Zijn die ook beter af met deze aanpak? “Op die manier moet je er niet naar kijken, als genoegdoening voor de patiënt of naaste. Daar zijn andere wegen voor, zoals het klachtrecht. Maar met deze aanpak zorgen we er wel voor dat een zorginstelling met een patiënt of nabestaanden gaat spreken. En dat is een enorme winst voor de patiënt. Vroeger ging dit geheel buiten hen om.”
Nog en stap verder
Een zorgaanbieder die alleen maar stuurt op voldoen aan de norm, daar wil Leistikow verre van blijven. “Om te voorkomen dat organisaties zich gaan richten op gemiddelden. Dan stimuleer je ze niet om meer te doen dan dat”, aldus Leistikow. “Niet bij elke zorginstelling of zorgverlener valt evenveel te halen natuurlijk, daar moet je ook realistisch over zijn. Er zijn gradaties in wat je kunt bereiken. Een uitgebluste tandarts roep je tot de orde, een nieuwe toetreder voed je op. De groep die het goed doet motiveer je om door te gaan. Maar er is ook een excellerende groep en daarmee gaan we nu nóg een stap verder: beyond compliance. Met een aantal van die excellerende organisaties – ziekenhuizen en ggz-instellingen – draaien we pilots. Hierbij gaan we in gesprek over hún visie op zelflerend vermogen. Hoe ze zich willen verantwoorden bij een calamiteit en met welk toezichtarrangement we hen kunnen ondersteunen. Er is nog geen model voor, we gaan samen zoeken naar wat nodig is.”
Er is nog geen model voor, we gaan samen zoeken naar wat nodig is”
Leistikow: “Een goed voorbeeld van excelleren vind ik een project in de ambulancezorg. Als inspectie verzamelden we de resultaten van alle calamiteitenonderzoeken van alle ambulancediensten over een aantal jaar. We onderzochten de rode draad in de oorzaken die tot een calamiteit leidden. Hieruit bleek dat ambulancemedewerkers heel goede zorg bieden als ze de gezondheidstoestand van de patiënt goed inschatten. Ze houden patiënten onderweg naar het ziekenhuis goed stabiel, daar zijn ze ook goed in geschoold. Als er al fouten worden gemaakt, dan is dat bij de inschatting. We hebben dit inzicht vervolgens gedeeld met de ambulancediensten. Zij gebruiken het nu om onderwijs en protocollen verder te verbeteren. De sector deed dit dus voor een groot deel uit zichzelf, wij hebben ze er niet de opdracht voor gegeven. Die ambitie om te verbeteren en patiënten de best mogelijke zorg te leveren, zien wij heel graag.”
Het jargon van de medische fouten
Een calamiteit is een onbedoelde fout of een onverwachte uitkomst van zorgverlening, die leidt tot ernstige schade voor patiënt of overlijden. Bijvoorbeeld wanneer een zorgprofessional het protocol niet heeft gevolgd, of de professionele standaard.
Een incident is een niet-beoogde of onverwachte gebeurtenis, die betrekking heeft op de kwaliteit van de zorg, en heeft geleid, had kunnen leiden of zou kunnen leiden tot schade bij de cliënt.
Een complicatie is een onbedoelde en ongewenste uitkomst tijdens of volgend op het handelen van een zorgverlener, die voor de gezondheid van de cliënt zodanig nadelig is dat aanpassing van het (be)handelen noodzakelijk is, danwel er is sprake van onherstelbare schade.
Bron: Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg
