Begin 2025 wordt in Nieuwegein een 11-jarig meisje neergestoken door een man met onbegrepen gedrag, die – naar later bleek – een psychose had. De man was al bekend bij politie en justitie en stond sinds 2022 onder toezicht van de reclassering. Hoe kan het dat dit soort incidenten blijven voorkomen, ondanks alle aanbevelingen van de afgelopen jaren? Toezicht Sociaal Domein beantwoordde deze vraag met het thematisch onderzoek Klem in het systeem.
Als je de media mag geloven, zijn incidenten met personen met verward of onbegrepen gedrag schering en inslag. Inspecteur Aukjen Niewijk van Toezicht Sociaal Domein nuanceert dat beeld graag. “Het komt niet vaker voor dan vroeger, maar het neemt ook niet af”, zegt ze. “Dat is kwalijk. Het betekent dat we het als samenleving maar niet voor elkaar krijgen om mensen met ggz-problemen de juiste zorg te bieden. Ondanks álle inspanningen van ál die betrokkenen: ervaringsdeskundigen, naasten, professionals, gemeenten en toezichthouders.”
Samen meer betekenen
Toevallig was in 2002 een incident met een persoon met psychische problemen ook het startsein voor de oprichting van Toezicht Sociaal Domein. Een vader stichtte thuis brand, waarbij zijn zes kinderen om het leven kwamen. De moeder sprong uit het raam en raakte zwaargewond.
De betrokken inspecties zagen dat organisaties en toezichthouders te veel langs elkaar heen werkten. Zij zagen dat een domeinoverstijgende blik noodzakelijk was. Daarom richtten zij het samenwerkingsverband Toezicht Sociaal Domein op.
De gedachte achter Toezicht Sociaal Domein is nog altijd actueel, stelt Niewijk. Volgens haar voldoet alleen risicogericht toezicht bij de complexe problemen met de ggz niet. “Het gaat om vraagstukken die breder zijn dan afzonderlijke organisaties of incidenten. Dit vraagt om toezicht dat integraal kijkt naar zorg, veiligheid, wonen, wetgeving en sociale omstandigheden.”
Waar blijft de doorbraak?
Na jaren zit er nog altijd geen schot in de zaak, zo maakt het onderzoek ‘Klem in het systeem’ duidelijk. Toezicht Sociaal Domein analyseerde hiervoor twaalf toezichtonderzoeken naar ingrijpende incidenten. Bij al deze incidenten was een persoon met onbegrepen gedrag dader. Daarnaast spraken ze met 22 organisaties over de vraag waarom duurzame verandering uitblijft: brancheorganisaties in de zorg, ministeries, de politie en naasten en omwonenden. Het onderzoek richtte zich expliciet op belemmeringen waardoor verbeteringen niet van de grond komen. Deze worden al jaren benoemd in verschillende rapportages. Deze worden al jaren benoemd in verschillende rapportages.
“De knelpunten zijn niet nieuw. Professionals, ervaringsdeskundigen, naasten en praktijkprofessionals wijzen hier al jaren op.”
De conclusie van het rapport is luid en duidelijk: tekortkomingen in het systeem staan een blijvende verandering in de weg.
“De twaalf incidenten laten dezelfde patronen zien: gebrekkige informatie-uitwisseling, gebrek aan regie, wetgeving die samenwerking in de weg staat, discontinuïteit (hulp die niet goed op elkaar aansluit) en een gebrek aan woon- en behandelplekken”, zegt inspecteur Nesrine Benyakhlaf. “Die knelpunten zijn niet nieuw. Professionals, ervaringsdeskundigen en naasten wijzen hier al jaren op.”
Behoefte aan regie
Het is geen gebrek aan inzet, benadrukt Benyakhlaf. “Ook tijdens het onderzoek merkten we hoe welwillend professionals zijn. Zij willen niets liever dan verandering, maar hebben te maken met een systeem dat dat bijna onmogelijk maakt. Financiering, wetgeving en verantwoordelijkheden lopen door elkaar. Niemand heeft eindbevoegdheid. Het loont ook niet om eindverantwoordelijke te zijn.”
“Er zijn geen kant-en-klare landelijke oplossingen. Dat hoeft ook niet.”
Dat betekent niet dat de afgelopen jaren geen goede dingen zijn gedaan. Het rapport beschrijft ook goede voorbeelden. Zoals succesvolle samenwerkingen tussen politie, zorgorganisaties, veiligheidshuizen en ambulancediensten. “Die ontstaan dan vaak dankzij de welwillendheid van een wethouder”, zegt Benyakhlaf. “Maar als andere regio’s enthousiast raken en het willen kopiëren, dan lukt dat niet. Elke regio heeft zijn eigen omstandigheden. Het is niet one size fits all. Dat hoeft ook niet. Wel is er regie nodig, ook over de regionale oplossingen.”
Aanbevelingen aan de politiek
In ‘Klem in het systeem’ doet Toezicht Sociaal Domein aanbevelingen:
- Maak wet- en regelgeving eenvoudiger en duidelijker
- Grijp eerder in bij zorgmijding en overlast
- Verbeter de samenwerking tussen zorg en veiligheid
- Maak informatie delen makkelijker
- Zorg voor structurele financiering
- Creëer meer woon- en behandelplekken
- Betrek naasten en buurtbewoners beter
- Werk aan draagvlak en ondersteuning in de wijk
Complete plaatje
Een eenvoudige oplossing bestaat niet. “De samenleving is complex, er wordt veel van mensen verwacht”, zegt Niewijk. “Maar het zou wel helpen als de politiek minder vanuit ‘verward gedrag’ naar dit vraagstuk kijkt, en meer aandacht heeft voor hoe mensen samenleven in wijken. Sociale cohesie en contact kunnen voorkómen dat mensen volledig uit beeld raken. Daarnaast is het belangrijk om de mensen die het aangaat bij de oplossingen te betrekken: cliënten en hun naasten. Zij hebben het complete plaatje, terwijl professionals met momentopnames werken.”
“De norm bepalen wij als inspecties niet, dat doet de politiek.”
Een samenleving zonder incidenten bestaat niet, benadrukt ze.“Belangrijk is dat we als samenleving bepalen wanneer het goed genoeg is. Die norm bepalen wij als inspecties niet, dat doet de politiek. De politiek is aan zet.”
Vinger aan de pols
Hoe dieper Benyakhlaf en Niewijk erin duiken, hoe meer ze denken: hoe komen we eruit? “Dat het systeem mensen niet kan opvangen, is hartverscheurend”, zegt Benyakhlaf. “Maar we moeten niet bij de pakken neerzitten. We moeten verder en er is geen alternatieve route.” Niewijk vult aan: “Daarom blijven we als Toezicht Sociaal Domein ook reflecteren op ons eigen functioneren. Wat is effectief toezicht? Na dit signaal aan de politiek staat vervolgonderzoek gepland om te monitoren wat er verbetert. Op verzoek van de professionals doen we dat met bestuurders, zodat we de praktijk zoveel mogelijk ontlasten.”
